МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И МИГРАЦИОННОЙ ПОЛИТИКИ
УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ
от 16 июля 2015 г. № 01-06/136

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ

В соответствии с постановлением Правительства Удмуртской Республики от 27 декабря 2010 года № 421 "Об утверждении Положения о доплате к пенсии лицам, замещавшим государственные должности Удмуртской Республики" приказываю:
1. Утвердить форму заявления об установлении ежемесячной доплаты к пенсии лицу, замещавшему государственную должность Удмуртской Республики, согласно приложению 1 к настоящему приказу.
2. Утвердить форму решения об установлении ежемесячной доплаты к пенсии лицу, замещавшему государственную должность Удмуртской Республики, согласно приложению 2 к настоящему приказу.
3. Утвердить форму справки о размере среднемесячного денежного содержания лица, замещавшего государственную должность Удмуртской Республики, для установления ежемесячной доплаты к пенсии согласно приложению 3 к настоящему приказу.
4. Утвердить форму справки о периодах замещения государственных должностей Удмуртской Республики (в том числе с учетом периодов замещения отдельных должностей в органах местного самоуправления в Удмуртской Республике), дающих право на ежемесячную доплату к пенсии, согласно приложению 4 к настоящему приказу.
5. Настоящий приказ вступает в силу с момента его подписания.

Министр труда
и миграционной политики
Удмуртской Республики
Н.Н.ГУБСКАЯ





Приложение 1
к приказу
Министерства труда
и миграционной политики
Удмуртской Республики
от 16 июля 2015 г. № 01-06/136

В Администрацию Главы и
Правительства Удмуртской Республики
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
____________________________________
(наименование должности заявителя на
день увольнения)
____________________________________
(наименование государственного
органа, из которого он уволился)
Домашний адрес _____________________
____________________________________
Телефон ____________________________
Паспорт гражданина РФ: серия _______
№ ___________
Выдан ______________________________
____________________________________
Дата выдачи паспорта РФ ____________
Дата рождения: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с постановлением Правительства Удмуртской Республики
от 27 декабря 2010 года № 421 "Об утверждении Положения о доплате к пенсии
лицам, замещавшим государственные должности Удмуртской Республики" прошу
установить мне ежемесячную доплату к пенсии (возобновить мне выплату
ежемесячной доплаты к пенсии) с учетом ранее замещаемой государственной
должности _________________________________________________________________
(наименование должности)
__________________________________________________________________________.
При замещении государственной должности Российской Федерации,
государственной должности субъектов Российской Федерации, должности
федеральной государственной гражданской службы, должности государственной
гражданской службы субъектов Российской Федерации, муниципальной должности,
должности муниципальной службы или при назначении мне в соответствии с
законодательством Российской Федерации ежемесячной доплаты к страховой
пенсии, или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного
ежемесячного материального обеспечения, или установлении дополнительного
пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо установлении в
соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации ежемесячной
доплаты к страховой пенсии, или назначении пенсии за выслугу лет обязуюсь в
5-дневный срок сообщить об этом в Министерство социальной, семейной и
демографической политики Удмуртской Республики и в территориальный орган
Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской
Республики, осуществляющий выплату пенсии за выслугу лет.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О
персональных данных" согласен/не согласен (нужное подчеркнуть) на
обработку моих персональных данных в Министерстве социальной, семейной и
демографической политики Удмуртской Республики и его территориальном
органе, а также на их использование при информационном обмене с другими
организациями на период получения пенсии за выслугу лет.
Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять в
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Сбербанк России, другая кредитная организация)
№ _____________ на мой текущий счет № ____________________________________.

Пенсию ________________________________________________________________
(вид пенсии)
получаю в ________________________________________________________________.
(наименование территориального органа ПФ РФ)

К заявлению приложены следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.

"__" _____________ ____ г. ___________________
(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "__" _____________ 20__ г.

Место для печати кадровой службы государственного органа
___________________________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия и должность работника кадровой службы,
уполномоченного регистрировать заявления)

Заявление
зарегистрировано: "__" ____________ 20__ г.

Место для печати Министерства социальной, семейной
и демографической политики Удмуртской Республики
___________________________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия и должность специалиста Министерства
социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики,
уполномоченного регистрировать заявления)





Приложение 2
к приказу
Министерства труда
и миграционной политики
Удмуртской Республики
от 16 июля 2015 г. № 01-06/136

(наименование государственного органа
Удмуртской Республики)

РЕШЕНИЕ
об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

"__" ___________ 20__ года № ____

Установить с "__" ___________ 20__ года
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
замещавшему государственную должность Удмуртской Республики _______________
___________________________________________________________________________
(наименование должности)
в ________________________________________________________________________,
(наименование государственного органа Удмуртской Республики)

исходя из периодов замещения государственных должностей Удмуртской
Республики (в том числе с учетом периодов замещения отдельных должностей в
органах местного самоуправления в Удмуртской Республике) по _______ группам
_______ лет ежемесячную доплату к пенсии, составляющую суммарно с учетом
пенсии ____________________________________________________________________
(вид пенсии)
________ процентов среднемесячного заработка, по _____ группам _____ лет -
________ процентов.

К настоящему решению прилагаются следующие документы:
1) заявление установленного образца;
2) справка о размере среднемесячного денежного содержания;
3) справка о периодах замещения государственных должностей Удмуртской
Республики (в том числе с учетом периодов замещения отдельных должностей в
органах местного самоуправления в Удмуртской Республике), дающих право на
ежемесячную доплату к пенсии;
4) копия трудовой книжки, а также иные документы (копии),
подтверждающие полномочия;
5) заверенная копия решения о прекращении полномочий или освобождении
от государственной должности Удмуртской Республики;
6) справка, выданная территориальным органом Пенсионного фонда
Российской Федерации, о назначенной (досрочно оформленной) пенсии:
__________________________________________________________________________.
(вид пенсии)

Руководитель государственного органа ______________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)

Место для печати

О принятом решении заявителю в письменной форме сообщено:

___________________________
(дата, номер извещения)

Подпись работника кадровой службы _______________________





Приложение 3
к приказу
Министерства труда
и миграционной политики
Удмуртской Республики
от 16 июля 2015 г. № 01-06/136

Справка о размере среднемесячного денежного
содержания лица, замещавшего государственную должность
Удмуртской Республики, для установления ежемесячной
доплаты к пенсии

Среднемесячное денежное содержание _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
замещавшего государственную должность Удмуртской Республики _______________
__________________________________________________________________________,
(наименование должности)
за период с __________________________ по _________________________________
(день, месяц, год) (день, месяц, год)
составляло:


За мес. _______
За мес. _______
За мес. _______
За мес. _______
За мес. _______
За мес. _______
За мес. _______
За мес. _______
За мес. _______
За мес. _______
За мес. _______
За мес. _______
Итого
%
руб.
%
руб.
%
руб.
%
руб.
%
руб.
%
руб.
%
руб.
%
руб.
%
руб.
%
руб.
%
руб.
%
руб.
Должностной оклад

























Выплаты, прим.:













































































...

























Денежное содержание, рублей, копеек













Коэффициент повышения денежного содержания













Денежное содержание, повышенное на коэффициент, рублей, копеек













Количество фактически отработанных дней/при норме дней













Среднемесячное денежное содержание, рублей, копеек

Среднемесячный заработок с учетом районного коэффициента, рублей, копеек


Руководитель государственного органа: _____________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер: ________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)

Место для печати

Дата выдачи: _______________________________________________
(число, месяц, год)

Примечание. Указываются наименования выплат в соответствии с пунктом 6
Положения о доплате к пенсии лицам, замещавшим государственные должности
Удмуртской Республики.





Приложение 4
к приказу
Министерства труда
и миграционной политики
Удмуртской Республики
от 16 июля 2015 г. № 01-06/136

Справка о периодах замещения государственных должностей
Удмуртской Республики (в том числе с учетом периодов
замещения отдельных должностей в органах местного
самоуправления в Удмуртской Республике)
______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дающих право на ежемесячную доплату к пенсии

№ п/п
№ записи в трудовой книжке
Дата
Наименование государственной должности Удмуртской Республики, должности в органах местного самоуправления в Удмуртской Республике
Продолжительность периодов замещения государственных должностей Удмуртской Республики (в том числе с учетом периодов замещения отдельных должностей в органах местного самоуправления в Удмуртской Республике), принимаемая для исчисления размера доплаты к пенсии
число
месяц
год
лет
месяцев
дней


















Итого по первой группе



Итого по первой - второй группам



Итого по первой - третьей группам



Итого по первой - четвертой группам



Итого по первой - пятой группам



Итого по первой - шестой группам




Руководитель кадровой службы
государственного органа ___________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)

Дата ________________ Место для печати

Проверено:
Министерство труда и миграционной
политики Удмуртской Республики ___________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)

Дата ________________ Место для печати


------------------------------------------------------------------