Зарегистрировано в Управлении Минюста России по УР 13.04.2015 № RU18000201500208
------------------------------------------------------------------

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
№ 92

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
№ 194

МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ, СЕМЕЙНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ
ПОЛИТИКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
№ 73

ПРИКАЗ
от 12 февраля 2015 года

О ПРОВЕДЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ
В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,
НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ,
В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Список изменяющих документов
(в ред. приказа Минздрава УР № 314, МОиН УР № 597,
Минсоцполитики УР № 179 от 15.06.2015)

В целях реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 февраля 2013 года № 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (далее - приказ № 72н) приказываем:
1. Утвердить:
1.1. План-график проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в Удмуртской Республике согласно приложению 1 к настоящему приказу;
1.2. Форму "Отчет о проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в Удмуртской Республике" согласно приложению 2 к настоящему приказу;
1.3. Формы осмотров детским урологом-андрологом (урологом, детским хирургом), детским эндокринологом (эндокринологом), детским хирургом, оториноларингологом, неврологом, офтальмологом, гинекологом, детским стоматологом (стоматологом), ортопедом согласно приложению 3 к настоящему приказу.
2. Определить бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики "Республиканский медицинский информационно-аналитический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики" пользователем органа управления здравоохранения Удмуртской Республики в информационно-аналитической системе Минздрава России "Подсистема мониторинга проведения диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", находящейся по адресу: https://orph.rosminzdrav.ru/.
3. Директору бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики "Республиканский медицинский информационно-аналитический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики" (далее - РМИАЦ) обеспечить:
3.1. Ведение мониторинга числа утвержденных карт учетной формы № 030-Д/с/о-13 в информационно-аналитической системе Минздрава России в "Подсистеме мониторинга проведения диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" в разрезе учреждений здравоохранения Удмуртской Республики, участвующих в проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - учреждения здравоохранения), с предоставлением данных мониторинга ежемесячно в срок до 5 и 20 числа месяца в Управление лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (далее - Управление), по электронному адресу: det7@minzdrav.udmlink.ru, и в бюджетное учреждение здравоохранения "Республиканская детская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики" (далее - БУЗ УР "РДКБ МЗ УР"), по электронному адресу: polrdkb9@yandex.ru;
3.2. Ежегодное представление в срок до 1 февраля, следующего за отчетным периодом, в Управление отчета о проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на территории Удмуртской Республики по форме № 030-Д/с/о-13 "Сведения о диспансеризации несовершеннолетних", утвержденную приказом № 72н;
3.3. Доработку программного комплекса "Поликлиника" согласно приложению 2 к настоящему приказу с доведением до каждого учреждения здравоохранения, участвующего в проведении диспансеризации, в срок до 01.02.2015.
4. Главному врачу БУЗ УР "РДКБ МЗ УР" обеспечить:
4.1. Формирование, ведение мониторинга состояния здоровья и проведенных лечебно-оздоровительных и (или) корригирующих мероприятий по диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и передачу результатов мониторинга в Управление в ежемесячном режиме до 2 числа месяца, следующего за отчетным до 12.00 ч. по тел./факсу 60-23-21 или по электронному адресу: det7@minzdrav.udmlink.ru;
4.2. Ежеквартальное проведение анализа результатов диспансеризации по республике в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным и по итогам года до 10 февраля, следующего за отчетным, с последующим представлением аналитической справки в Управление по электронному адресу: det7@minzdrav.udmlink.ru.
4.3 Ежегодное представление, в срок до 10 октября текущего года, плана-графика проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации по Удмуртской Республике на следующий год, в Управление по электронному адресу: det7@minzdrav.udmlink.ru.
5. Начальнику отдела охраны материнства и детства в Управлении:
5.1. Ежегодно, в срок до 1 ноября текущего года, представлять в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (далее - ТФОМС УР) сведения, планы-графики проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на следующий финансовый год;
5.2. Представлять в Министерство здравоохранения Российской Федерации ежегодно в срок до 15 февраля, следующего за отчетным годом, отчет о проведении диспансеризации в Удмуртской Республике.
6. Министерству образования и науки Удмуртской Республики организовать:
6.1. Составление руководителями стационарных учреждений образования, в которых пребывают дети-сироты и дети, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - стационарное учреждение), поименных списков несовершеннолетних, подлежащих диспансеризации в предстоящем календарном году, с указанием фамилии, имени, отчества, возраста (дата, месяц, год рождения), полного наименования и адреса медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь, и согласование с главными врачами учреждений здравоохранения. При появлении вновь поступивших в стационарное учреждение детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, организовать представление руководителем стационарного учреждения в срок до 20 числа текущего месяца дополнительного списка в учреждение здравоохранения;
6.2. Заключение руководителями стационарных учреждений договоров на проведение диспансеризации с главными врачами учреждений здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;
6.3. Проведение диспансеризации в стационарном учреждении и обеспечение условий работы врачам-специалистам учреждений здравоохранения, при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;
6.4. Представление руководителями стационарных учреждений информированного добровольного согласия на проведение медицинского осмотра в учреждения здравоохранения, осуществляющие диспансеризацию.
7. Министерству социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики организовать:
7.1. Составление руководителями стационарных учреждений социального обслуживания, в которых пребывают дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации (далее - стационарные учреждения социального обслуживания), поименных списков несовершеннолетних, подлежащих диспансеризации в текущем календарном году, с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения (число, месяц, год), полного наименования и адреса медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь (далее - поименные списки), и направление поименных списков в учреждения здравоохранения;
7.2. При появлении вновь поступивших в стационарные учреждения социального обслуживания детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, представление руководителями стационарных учреждений социального обслуживания дополнительных поименных списков в учреждения здравоохранения;
7.3. Заключение руководителями стационарных учреждений социального обслуживания договоров на проведение диспансеризации с главными врачами учреждений здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;
7.4. Проведение диспансеризации в стационарных учреждениях социального обслуживания и обеспечение условий работы врачам-специалистам учреждений здравоохранения, при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;
7.5. Представление руководителями стационарных учреждений социального обслуживания информированного добровольного согласия на проведение медицинского осмотра в учреждения здравоохранения, осуществляющие диспансеризацию.
8. Руководителям учреждений здравоохранения Удмуртской Республики:
8.1. Организовать проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях Удмуртской Республики детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно спискам несовершеннолетних, подлежащих диспансеризации, в порядке, утвержденном приказом № 72н, и в соответствии с утвержденным планом-графиком согласно приложению 1 к настоящему приказу;
8.2. В случае отсутствия в учреждении врачей-специалистов, лицензии на вид деятельности в соответствии с п. 8 и п. 10 приложения № 1 к приказу № 72н обеспечить заключение договоров гражданско-правового характера с учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности по соответствующим видам работ (услуг);
8.3. Обеспечить выполнение учреждением нижеуказанных условий проведения диспансеризации согласно приказу № 72н:
- по участию в проведении диспансеризации врачей специалистов и медицинских сестер, имеющих действующие сертификаты по специальностям на осуществление медицинской деятельности. При отсутствии действующих сертификатов у специалистов в учреждении необходимо заключать договоры с другими учреждениями здравоохранения, имеющими врачей и медицинских сестер с соответствующими лицензиями и действующими сертификатами;
- по информированию органов внутренних дел уполномоченными лицами учреждения, осуществляющего проведение диспансеризации, в случае выявления в ходе проведения медицинского осмотра признаков причинения вреда здоровью несовершеннолетнему в соответствии с порядком, определенным приказом № 72н;
- по учету детей, прошедших диспансеризацию, в порядке, определяемом приказом № 72н;
- по предоставлению счетов и реестров счетов в страховые медицинские организации;
- по предоставлению заполненных карт диспансеризации в соответствии с учетной формой № 030-Д/с/у-13, в стационарные учреждения, где пребывают дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации;
- по соблюдению правил хранения второго экземпляра учетной формы № 030-Д/с/у-13 в медицинской организации, непосредственно осуществляющей проведение диспансеризации;
- по своевременному внесению информации в электронном виде в соответствии с учетной формой № 030-Д/с/у-13 ежемесячно до 30 числа месяца, следующего за отчетным, а по итогам года - до 20 января года, следующего за отчетным, в информационно-аналитическую систему (ИАС) Министерства здравоохранения Российской Федерации "Подсистема мониторинга проведения диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" и их размещению на сайте https://orph.rosminzdrav.ru в формате программного обеспечения, разработанного по заданию Департамента информатизации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
- по заполнению по итогам года ежегодно в срок до 15 января, следующего за отчетным годом, отчетной формы № 030-Д/с/о-13 "Сведения о диспансеризации несовершеннолетних", утвержденную приказом № 72н (далее - отчет), в 2 экземплярах;
- по представлению 1 экземпляра отчета в Управление;
- по хранению 2-го экземпляра отчета в сроки, утвержденные приказом № 72н;
8.4. Назначить в учреждении ответственного за организацию и проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, за ведение регионального сегмента информационно-аналитической системы Минздрава России "Подсистема мониторинга проведения диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" и за внесение информации в установленном порядке с соблюдением сроков. Копию приказа по учреждению с указанием должности, Ф.И.О., контактного телефона ответственного лица представить в РМИАЦ в течение 10 рабочих дней после подписания настоящего приказа;
8.5. Обеспечить своевременное и полное оформление в установленном порядке данных о прохождении диспансеризации в медицинской документации несовершеннолетнего в соответствии с приложением 1 к приказу № 72н;
8.6. Обеспечить условия для организации работы медицинских специалистов, привлекаемых по договорам, в том числе транспорт для передвижения медицинских специалистов;
8.7. Обеспечить ведение еженедельного мониторинга (с нарастающим итогом) законченных случаев диспансеризации с предоставлением информации в БУЗ УР "РДКБ МЗ УР" по пятницам до 10.00 ч. по электронному адресу: polrdkb9@yandex.ru, согласно приложению 2 к настоящему приказу, при проведении в сроки согласно приложению 1 к настоящему приказу. При проведении диспансеризации по дополнительным спискам информацию о законченных случаях представлять в БУЗ УР "РДКБ МЗ УР" на бумажном носителе и по электронному адресу: polrdkb9@yandex.ru, согласно приложению 2 к настоящему приказу с пометкой "По дополнительному списку";
8.8. Организовать работу по дообследованию, лечению и наблюдению детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, прошедших диспансеризацию, в том числе:
- по разработке индивидуальных программ профилактики для детей, прошедших диспансеризацию;
- по проведению дополнительного обследования нуждающихся детей с целью уточнения диагноза;
- по организации диспансерного динамического наблюдения за детьми 3 и 4 групп здоровья;
- по проведению в случае необходимости нуждающимся детям дополнительного обследования и лечения в условиях стационара;
- по направлению медицинской документации в Управление лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения Удмуртской Республики для решения вопроса об оказании высокотехнологичной медицинской помощи при установлении у ребенка заболевания, требующего оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
8.9. Обеспечить учреждения здравоохранения, осуществляющие диспансеризацию, бланками учетной формы № 030-Д/с/у-13 за счет средств учреждения здравоохранения, осуществляющего проведение диспансеризации.
9. Признать утратившими силу приказы Министерства здравоохранения Удмуртской Республики, Министерства образования и науки Удмуртской Республики, Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики:
- от 30 апреля 2013 года № 342/407/55 "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в Удмуртской Республике";

- от 18 февраля 2014 года № 139/187/81 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Удмуртской Республики, Министерства образования и науки Удмуртской Республики, Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики от 30 апреля 2013 года № 342/407/5518 "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в Удмуртской Республике".
10. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Удмуртской Республики Гузнищеву Л.А., первого заместителя министра образования и науки Удмуртской Республики Суворову З.В., заместителя министра социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики Саламатову Е.Г.
11. Настоящий приказ вступает в отношения, возникшие с 1 января 2015 года.

Министр
здравоохранения
Удмуртской Республики
А.Д.ЧУРШИН

Министр
образования и науки
Удмуртской Республики
А.А.МИРОШНИЧЕНКО

Министр
социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики
О.А.КОРЕПАНОВА





Приложение 1
к приказу
МЗ УР № 92,
МОиН УР № 194,
Минсоцполитики УР № 73
от 12 февраля 2015 года

ПЛАН-ГРАФИК
ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ
ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ, В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Список изменяющих документов
(в ред. приказа Минздрава УР № 314, МОиН УР № 597,
Минсоцполитики УР № 179 от 15.06.2015)

№ п/п
Наименование стационарного учреждения
Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации
Срок проведения диспансеризации, месяц
Наименование учреждения здравоохранения, проводящего диспансеризацию
1
СРЦдН г. Ижевска
35
Март - май
БУЗ УР "Городская поликлиника № 3 МЗ УР"
2
Республиканский СРЦдН
35
3
МКСКОУ "Школа-интернат № 13"
34
Март - май
БУЗ УР "Детская городская клиническая поликлиника № 5 МЗ УР"
4
МКСКОУ "Специальная (коррекционная) общеобразовательная школа-интернат № 15"
35
5
БУЗ УР "Детская городская больница № 3 "Нейрон" МЗ УР" "Специализированный дом ребенка"
90
Март - май
БУЗ УР "Детская городская больница № 3 "Нейрон" МЗ УР"
6
ГКОУ "Республиканский детский дом"
73
Март - май
БУЗ УР "Детская городская клиническая поликлиника № 8 МЗ УР"
7
МКСКОУ "Школа-интернат № 4"
28
Март - май
БУЗ УР "Детская городская поликлиника № 6 МЗ УР"
8
МКОУ "Общеобразовательная школа-интернат № 96"
65
9
МКОУ "Можгинский детский дом"
48
Март - май
БУЗ УР "Можгинская РБ МЗ УР"
10
СРЦдН г. Можги
10
11
МКСКОУ "Большеучинская специальная (коррекционная) общеобразовательная школа-интернат" Можгинского района
119
12
МКОУ "Воткинский детский дом"
48
Март - май
БУЗ УР "Воткинская городская детская больница МЗ УР"
13
МКЛПУ "Специализированный Дом ребенка" г. Воткинска
52
14
СРЦдН г. Воткинска
17
15
МКОУ "Сарапульский детский дом"
23
Март - май
БУЗ УР "Сарапульская городская детская больница МЗ УР"
16
МКСКОУ "Школа-интернат II типа" г. Сарапула
60
17
КЦСОН г. Сарапула (отделение профилактики безнадзорности детей и подростков (с приютом))
10
Март - май
БУЗ УР "Сарапульская городская больница № 2 МЗ УР"
18
МКОУ "Детский дом г. Глазова"
44
Март - май
БУЗ УР "Глазовская РБ МЗ УР"
19
МКОУ "Школа-интернат для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей № 2" г. Глазова
60
20
МКУЗ "Глазовский дом ребенка специализированный"
36
21
СРЦдН г. Глазова "Семья"
17
22
Глазовский детский дом-интернат для умственно отсталых детей
110
23
МКОУ "Понинский детский дом-школа"
52
24
Канифольный детский дом-интернат для умственно отсталых детей
147
Март - май
БУЗ УР "Якшур-Бодьинская РБ МЗ УР"
25
КЦСОН Якшур-Бодьинского района (отделение профилактики безнадзорности детей и подростков (с приютом))
16
26
МСКОУ "Старозятцинская школа-интернат"
55
27
МКСКОУ "Якшур-Бодьинская специальная (коррекционная) общеобразовательная школа-интернат"
80
28
МКОУ "Завьяловская специальная (коррекционная) школа-интернат для детей с отклонениями в развитии"
90
Март - май
БУЗ УР "Завьяловская РБ МЗ УР"
29
СРЦдН Балезинского района
13
Март - май
БУЗ УР "Балезинская РБ МЗ УР"
30
МКСКОУ "Балезинская специальная (коррекционная) общеобразовательная школа-интернат"
55
31
МКОУ "Балезинский детский дом"
50
32
СРЦдН Киясовского района
30
Март - май
БУЗ УР "Киясовская РБ МЗ УР"
33
МКСКОУ "Озоно-Чепецкая школа-интернат"
54
Март - май
БУЗ УР "Кезская РБ МЗ УР"
34
МКОУ "Красногорский детский дом"
36
Март - май
БУЗ УР "Красногорская РБ МЗ УР"
35
МКСКОУ "Кечевская школа-интернат"
60
Март - май
БУЗ УР "Малопургинская РБ МЗ УР"
36
СРЦдН Малопургинского района
20
37
МКОУ "Соколовская специальная школа-интернат для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, с отклонениями в развитии"
70
Март - май
БУЗ УР "Сарапульская районная больница МЗ УР"
38
МКСКОУ "Ярская школа-интернат"
41
Март - май
БУЗ УР "Ярская РБ МЗ УР"
39
МКОУ "Шарканская специальная (коррекционная) школа-интернат для детей с отклонениями в развитии"
65
Март - май
БУЗ УР "Шарканская РБ МЗ УР"
40
МКСКОУ "Светлянская школа-интернат" Воткинского района
42
Март - май
БУЗ УР "Воткинская РБ МЗ УР"
41
МКОУ "Алнашский детский дом"
29
Март - май
БУЗ УР "Алнашская РБ МЗ УР"
42
МКСКОУ "Зуринская школа-интернат"
85
Март - май
БУЗ УР "Игринская РБ МЗ УР"
43
КЦСОН Каракулинского района (отделение профилактики безнадзорности детей и подростков (с приютом))
9
Март - май
БУЗ УР "Каракулинская РБ МЗ УР"
44
МКОУ "Каракулинская специальная школа-интернат для детей с отклонениями в развитии"
84
45
МКОУ "Орловский детский дом"
35
Март - май
БУЗ УР "Сюмсинская РБ МЗ УР"
46
МКСКОУ "Новомултанская школа-интернат"
66
Март - май
БУЗ УР "Увинская РБ МЗ УР"
47
СРЦдН Увинского района
8
Март - май
48
МКОУ "Нылгинский детский дом"
30
49
КЦСОН Кизнерского района (отделение профилактики безнадзорности детей и подростков (с приютом))
10
Март - май
БУЗ УР "Кизнерская РБ МЗ УР"
50
КЦСОН Камбарского района (отделение профилактики безнадзорности детей и подростков (с приютом))
15
Май - июль
БУЗ УР "Камбарская РБ МЗ УР"

Итого:
2396







Приложение 2
к приказу
МЗ УР № 92,
МОиН УР № 194,
Минсоцполитики УР № 73
от 12 февраля 2015 года

Форма "Отчет о проведении диспансеризации пребывающих
в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации,
в Удмуртской Республике" за __________ 201_ года
_________________________________________
наименование медицинской организации

Таблица 1


Количество детей

0 - 11 мес.
1 - 2 г. 11 мес.
3 - 4 г. 11 мес.
5 - 6 л 11 мес.
7 - 14 лет 11 мес.
15 лет - 17 лет 11 мес.
подлежит






осмотрено (законченный случай)






% законченных случаев диспансеризации от числа подлежащих







Таблица 2

Количество пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации
Количество детей, прошедших диспансеризацию
Количество детей, не прошедших диспансеризацию
Причины, по которым не прошли диспансеризацию
Результаты диспансеризации
Группы здоровья
Количество детей, имеющих инвалидность
Количество детей, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи
1
2
3
4
5














Главный врач

Дата заполнения
Ф.И.О., должность ответственного лица _________________
Телефон





Приложение 3
к приказу
МЗ УР № 92,
МОиН УР № 194,
Минсоцполитики УР № 73
от 12 февраля 2015 года

Осмотр детским урологом-андрологом (урологом, детским хирургом)
Жалобы: (нет) ____
Наличие отеков (да, нет) ________
Живот (нормальной формы):
пальпация: (мягкий, безболезненный): ________________, почки пальпация:
(не пальпируются): _______
с-м Пастернацкого (отрицательный, положительный)
Мочеиспускание (болезненное, безболезненное, частое, редкое, без
изменений)
_______________________________________________________________________
Моча (светло-желтая, прозрачная)
Паховая область пальпация (патологических образований не определяется)
Наружные половые органы (по мужскому типу, по женскому типу):
Яички пальпируются (в мошонке, размер соответствует возрасту, придатки
не изменены):
_______________________________________________________________________
Половой член (нормальной формы, длины, соответствует возрасту)
_______________________________________________________________________
Головка полового члена (открывается)
Наружное отверстие уретры (в центре головки)
Половая форма: P, Ax, F.
Заключение: __________
Рекомендации: ___________
Дата Подпись ___________
Осмотр детским эндокринологом (эндокринологом)

Возраст Пол женск.
Жалобы:
_______________________________________________________________________
Рост
Состояние удовлетворительное. Вес
Телосложение пропорциональное Ma Ax P Me
Кожа умеренной влажности, сухая; стрий - нет
Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное,
недостаточное)
Щитовидная железа не увеличена (1 ст. по ВОЗ, 2 ст. по ВОЗ) ЧСС
мин.
Стул регулярный
Заключение:
Рекомендации:
Дата Подпись ______________
Осмотр детским эндокринологом (эндокринологом)

Возраст Пол мужск.
Жалобы:
Рост
Состояние удовлетворительное. Вес
Телосложение пропорциональное Ax P V L F Test
Кожа умеренной влажности, сухая; стрии - нет
Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное,
недостаточное). Щитовидная железа не увеличена (1 ст. по ВОЗ, Пет по ВОЗ)
ЧСС в мин.
Стул регулярный
Заключение:
_______________________________________________________________________
Рекомендации:
_______________________________________________________________________
Дата Подпись
Осмотр детским хирургом

Дата: Возраст:
Жалобы: (нет) _________________________________________________________
Объективный статус
Общее состояние (удовлетворительное) __________________________________
Кожа (чистая, физиологической окраски) ________________________________
Слизистые (розовые, чистые) ___________________________________________
Живот при пальпации (мягкий, безболезненный, опухолевидных образований
не определяется) __________________________________________________________
Паренхиматозные органы (не увеличены) _________________________________
Почки (не пальпируются) _______________________________________________
Дизурии (нет) _________________________________________________________
Стул (регулярный, оформленный) ________________________________________
Локальный статус ______________________________________________________
Диагноз: ______________________________________________________________
Рекомендации: _________________________________________________________

Подпись

Осмотр отоларингологом

Жалобы ________________________________________________________________
Риноскопия ____________________________________________________________
Фарингоскопия _________________________________________________________
Отоскопия _____________________________________________________________
АД ____________________________________________________________________
AS ____________________________________________________________________
Носоглотка ____________________________________________________________
Диагноз: ______________________________________________________________

Рекомендации: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата Подпись
Осмотр неврологом

Неврологический статус - Голова -
Менингеальные знаки -
Ч.М.Н.: зрачки - фотореакция - диплопия -
нистагм - страбизм -
движения глазных яблок -
конвергенция -
носогубные складки -
язык -
Мышечный тонус -
сила -
Сухожильные, периостальные рефлексы -
с рук - с ног -
Патологические знаки -
подошвенный рефлекс -
брюшные рефлексы -
Координационные пробы -
пальценосовая проба -
интенция -
в позе Ромберга -
атаксия -
Походка -
Гиперкинезы -
Чувствительность -
Вегетативная нервная система -
Диагноз:

Рекомендации:

Дата _______ Подпись _______________

Осмотр офтальмологом

Дата VOD
VOS
Жалобы:
Объективно:
Оси глаз
Подвижность глазных яблок (в полном объеме; ограничена)
Конвергенция (в полном объеме; ограничена) Слизистые (чистые,
гиперемированы)
Оптические среды глаз (прозрачны, ____)
Веки (не изменены, отечны, гиперемированы,
Глазное дно: ДЗН -
границы (четкие, нечеткие, стушеваны)
вены
артерии
сетчатка (прозрачна, отечна)
Диагноз:
Рекомендации: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись

Осмотр гинекологом дата
Ф.И.О. возраст ______________
Жалобы:
Менструальная функция: менархе в лет, регулярные - через дней,
(нерегулярные - через дней), по дней, безболезненные (болезненные,
анальгетики -
изменение самочувствия: головокружение, тошнота, слабость, учащение и
/или разжижение стула).
Дата последней менстр.
Телосложение пропорциональное, изосексуальный морфотип. Ma P Ax Me
Наружные гениталии развиты по женскому (интерсексуальному) типу.
Кожа и слизистая вульвы физиологической окраски (гиперемирована,
белесоватая, отечная).
Уретра без особенностей (гиперемирована, отечна), преддверие влагалища
без особенностей
(гиперемирована, отечна). Гимен имеет форму
Выделения слизистые, слизисто-молочные, зеленоватые, пенистые,
сукровичные, кровянистые; скудно, умеренно, обильно.
PR/RV матка в положении ante/retroflexio. Размеры - норма, уменьшены,
увеличены; плотная, безболезненная.
Область придатков без особенностей/ _______________
Размеры - норма, увеличение ______________; болезненность (да, нет).
Заключение:

Рекомендации:
Врач:
Осмотр детским стоматологом
(стоматологом)
Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Осмотр полости рта.
Состояние зубов.
Условные обозначения: отсутствует - 0, корень -, кариес - C, пульпит - P, периодонтит -, пломбированный - П, пародонтоз - А, подвижность I, II, III (степень), коронка - К, иск. зуб. - И
Молочный прикус
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65






85
84
83
82
81
71
72
73
74
75






Постоянный прикус
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38

Прикус ________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных
отростков и неба _______________

Данные рентгеновских лабораторных исследований ________________________
___________________________________________________________________________
Дата Подпись

Осмотр ортопедом
Дата ________ возраст (дата рождения) ___________
Жалобы ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Объективно:
Телосложение - (дис)пропорциональное.
Грудная клетка обычной формы, воронкообразно (килевидно)
деформирована, глубина (высота) ____ см.
Позвоночник - физиологические изгибы сформированы правильно, нарушение
осанки в сагиттальной (лордоз, кифоз), фронтальной (сколиоз) проекциях.
Таз - симметричный; асимметричный (перекос, косой, скрученый), дети до
года - разведение в т/б суставах - в норме, больше нормы, ограничено
(справа, слева).
Конечности - длина верхних и нижних конечностей одинаковая, укорочение
_______________, гипотрофия мышц __________________.
Объем движения в суставах ____________________________________________.
Стопы в правильном положении, пронированы (супинированы), приведены
(отведены), в эквинусном (пяточно-вальгусном) положении.
Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации:
Подпись:


------------------------------------------------------------------